ESC 2017

Le point de vue de nos experts

L’essentiel des enjeux et des résultats

Par le Dr Marie-Christine Malergue – Paris

Hands on tutorials, expert advice, debate session, rapid fire abstracts, cardiology breakfast, meet the experts, late breaking, case based symposium, the hub… !!!!!
Faites votre choix :
à côté des grands sessions traditionnelles et les résultats des grandes études, l’ESC vous propose de plus en plus de modalités, des formats différents, qui laissent libre le cardiologue de choisir non seulement les thèmes qui l’intéressent mais également les façons de recevoir l’information. Initiation, mise à niveau, table ronde sur une tribune dans les couloirs du palais des congrès, etc. Sans parler des posters libres, commentés, non commentés, la sélection des meilleurs, les messages rapides délivrés, etc.
Donc, chacun d’entre vous devra choisir ce qui lui convient le mieux dans une thématique donnée.

L’imagerie se prête forcément à cette diversité… car maintenant, quel que soit le problème abordé, on ne parle plus que de l’approche « muli-modalités ». L’imagerie est partout et elle se décline pour toutes les pathologies.
Mais le clou de cette édition 2017 est indiscutablement la présentation des nouvelles recommandations sur la prise en charge des valvulopathies.
Tout le monde se souvient de celles de 2012, avec Alec Vahanian comme chef d’orchestre : en si peu de temps, juste 5 ans, une nouvelle édition est devenue indispensable, en raison même des avancements spectaculaires de la prise en charge des valvulopathies. 

Dans le RAC, le succès du TAVI voit ses indications s’étendre à des patients de plus en plus nombreux, le scanner étant l’examen clef pour en finaliser les modalités ; pour la fuite mitrale, le mitra clip est désormais pris en charge avec une indication reconnue et validée dans les fuites mitrales primaires (JO janvier 2017). En ce qui concerne les fuites secondaires, le résultat du registre français Mitra fr ne sera présenté  qu’à l’ESC 2018.

25 000 mitra clip implantés dans le Monde contre 300 000 TAVI. La route reste longue mais prometteuse sans compter  l’arrivée de nouvelles procédures d’implantation percutanée de cordages et d’annuloplastie mitrale. La progression de ces techniques va de pair avec l’évolution de l’échographie tri-dimensionnelle sans laquelle les procédures ne seraient « tout juste » pas réalisables.
La tricuspide, ou la « valve oubliée »…, elle ne l’est plus du tout !! et elle suscite même beaucoup d’intérêt ; tout d’abord dans son analyse, là également grâce à l’échographie 3D, et dans son approche thérapeutique par les procédures percutanées.

Quant aux prothèses valvulaires, les procédures « valve in the valve » changent nos indications et l’on peut se demander, si la mise en place de prothèses mécaniques ne sera plus reléguée qu’à des cas tout à fait exceptionnels.
Cet enthousiasme légitime pour les procédures percutanées, avec parallèlement le progrès constant des techniques d’imagerie qui les précédent, explique la nécessité de réactualiser les recommandations sur les valvulopathies. Présentées en début de congrès le dimanche matin, plusieurs sessions suivront pour discuter des changements à apporter dans notre pratique pour chaque type de valvulopathie selon  ces nouvelles « guidelines ».
Les avancées technologiques font l’objet également de nombreuses sessions tant en échographie (strain, heart model, echo navigator, imagerie de fusion…) que dans le domaine des isotopes, de l’IRM et du scanner.

Voilà quelques exemples : les nouveaux échographes miniaturisés vont être reliés à nos smartphones, via une sonde connectée… Les imprimantes 3D vont reconstituer et imprimer la forme d’un auricule gauche, à partir du scanner et de l’écho 3D, pour présumer de la forme de la prothèse  à implanter dans les fermetures de l’auricule… les mannequins avec des data d’écho trans oesophagien embarquées  pour  l’apprentissage  de l’ ETO, etc.

Non, ce n’est pas de la science-fiction mais notre réalité de demain.
Alors rendez-vous au What’s up pour sélectionner les moments forts de ce congrès qui s’annonce prometteur.

Par le Dr Gilles Lemesle – Lille

Le congrès de l’ESC 2017 à Barcelone sera encore haut en couleur dans le domaine de la maladie coronaire, du syndrome coronaire aigu et de l’athérosclérose au sens large.

Cette nouvelle mouture sera marquée par la présentation et la publication concomitante dans l’European Heart Journal des nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge du syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST et sur celle concernant la gestion de la durée de la double antiagrégation plaquettaire chez le patient coronarien.

Elle sera surtout marquée par la présentation de plusieurs études se focalisant sur la problématique de la prise en charge de l’athérosclérose au sens large. Ainsi, l’étude ORION-1 rapportera les résultats d’un nouvel anti-PCSK9, un siRNA injectable par voie sous-cutanée et dirigé contre l’ARNm messager de cette protéine (empêchant ainsi sa synthèse), sur l’obtention durable d’une diminution du taux de LDLc circulant. L’étude HPS3/TIMI55 REVEAL, testant l’effet de l’anacetrapib (un inhibiteur du CETP) sur le bilan lipidique et les événements cliniques dans une population de près de 30000 patients, devrait renforcer le concept du « lower is better » pour le LDLc. Enfin, l’étude CANTOS, réalisée chez le patient coronarien stable à haut risque cardiovasculaire et gardant une hsCRP >2 mg/L, va probablement révolutionner la prise en charge de l’athérosclérose dans le futur. Elle sera, sans aucun doute, la première étude au monde montrant un bénéfice clinique à l’utilisation d’un anti-inflammatoire dans ce contexte. Cette étude, dont on sait déjà qu’elle est positive sur le critère primaire suite à un communiqué de presse, rapportera l’effet du Canakinumab, un anticorps dirigé contre l’interleukin-1β (IL-1β) dans cette population.

Les Français et leurs registres seront également à l’honneur lors de ce congrès. Lors d’une session de « Late Breaking Science », le Pr Nicolas Danchin présentera des données récentes du registre FAST-MI 2015 et reviendra sur l’évolution de la prise en charge et du pronostic des patients pris en charge pour un syndrome coronaire aigu au cours de ces 20 dernières années. Par ailleurs, l’équipe Lilloise présentera les résultats du suivi à 5 ans des patients inclus dans le registre CORONOR en se focalisant notamment sur le risque résiduel d’infarctus du myocarde chez le patient coronarien stable, en revenant sur la part explicative liée à la progression de la maladie et à celle liée à la thrombose de stent très tardive.

Enfin pour terminer, une session sera largement dédiée le samedi après midi à la présentation des données et des résultats des stents actifs de dernière génération, testés dans différentes situations cliniques.

1. USIC et centre hémodynamique, Institut Cœur Poumon, centre hospitalier régional et universitaire de Lille, Lille.
2. Faculté de Médecine de l’Université de Lille, Lille.
3. INSERM UMR1011, Institut Pasteur de Lille, Lille.

Par le Pr Emmanuel Messas – Paris

L’ESC 2017 à Barcelone sera un cru particulièrement passionnant pour la pathologie vasculaire.

En effet, seront présentées à cette session les dernières recommandations de l’ESC sur la pathologie vasculaire périphérique alors que les dernières datent de 2011 et la présentation très attendue des résultats de COMPASS sur l’intérêt du rivaroxaban dans la maladie coronaire et périphérique. Cette étude est l’une des plus importantes de ces dix dernières années sur le coronarien chronique et la maladie vasculaire périphérique symptomatique.

Pour cette dernière, après les résultats non concluant d’EUCLID avec le ticagrelor, on attend avec impatience les conclusions de cette étude qui a d’ailleurs été interrompue en raison des résultats positifs dans un des bras rivaroxaban (pour mémoire l’étude comparait l’efficacité de l’aspirine vs aspirine + rivaroxaban 2.5mgx2 et rivaroxaban 5 mg x 2/j sur un total de 29 940 patients prévus dont 200 en France). L’objectif principal de l’étude était le critère combiné comprenant infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral et décès d’origine cardiovasculaire.

Une deuxième randomisation était prévue sur l’intérêt du pantoprazole 40 mg dans la réduction du risque de saignements gastro-intestinaux.

D’autres études aux résultats très attendus seront présentées. L’étude CANTOS de phase 3 sera présentée avec semble-t-il des résultats positifs du canakinumab (Ilaris), qui est un anticorps monoclonal anti interleukine 1b, sur la réduction des évènements cardiovasculaires majeurs (infarctus du myocarde non fatal, AVC non fatal et mortalité cardiovasculaire) chez les patients en post infarctus avec CRP ultrasensible élevée (³ 2 mg/l). Les patients recevaient de façon trimestrielle une injection de canakinumab avec trois doses différentes testées vs. placebo en sus du traitement usuel du post infarctus.

Cette étude réactualise l‘hypothèse de l’efficacité des thérapeutiques ciblant la cascade inflammatoire en maladie vasculaire et plus particulièrement en post infarctus. Après les résultats décevants avec le darapladib, ces résultats redonnent espoir à cette voie. Nous attendons aussi dans les prochains mois et années les résultats de l’étude CIRT sur le méthotrexate en post infarctus chez le patient avec diabète de type 2 ou syndrome métabolique et l’étude OXI sur l’intérêt de l’hydroxychloroquine en post infarctus.

Une autre voie thérapeutique semble aussi revenir sur le devant de l’actualité : celle des CETP inhibiteurs. Après les résultats décevant du torcetrapib qui retrouvaient une augmentation des décès et des évènements cardiovasculaires puis du dalcetrapib dont l’étude fut arrêtée pour effet neutre et de l’evacetrapib dont le développement était interrompu pour efficacité insuffisante, on pensait que la voie des inhibiteurs des Cholesteryl Ester Transfer Protein était bien  compromise.

L’étude REVEAL quant à elle, semble donner des résultats positifs qui seront présentés à l’ESC 2017 de Barcelone. Cette étude randomisée en double aveugle de phase 3 évalue l’efficacité et l’innocuité de l’anacetrapib (100 mg/j) en plus d’un traitement hypolipémiant, l’atorvastatine, avec un suivi médian de 4 ans sur 30.000 patients de plus de 50 ans à haut risque cardiovasculaire. Enfin, je vous invite à suivre les sessions qui seront organisées autour des dernières recommandations de l’ESC sur la maladie vasculaire périphérique en insistant sur la partie médicamenteuse et les nouvelles stratégies anti-thrombotiques proposées après les études Euclid avec le ticagrelor et bien sûr COMPASS. Une synthèse intéressante a été réalisée par les auteurs sur la durée du traitement double antiplaquettaire après angioplastie périphérique avec un point particulier en cas de fibrillation auriculaire.

Bien entendu, je vous invite à aller écouter « les incontournables » sur la mise au point sur le traitement de la sténose carotidienne en 2017 et sur les nouvelles données en cas  d’anévrysme ou de dissection aortique. Enfin, les maladies rares vasculaires et plus particulièrement celles impliquant la matrice extracellulaire (collagène, élastine, fibrilline, etc..) font toujours parler d’elles avec de nombreuses présentations sur leurs évaluations (ultrafastecho, distensibilité) et leurs prises en charge.

Donc, comme vous le constatez, l’ESC 2017 sera un congrès particulièrement riche au niveau vasculaire avec de nouvelles recommandations et des résultats d’études de phase 3 très attendus qui impacteront directement la prise en charge quotidienne de nos patients.

Excellent Congrès !

Par le Dr Pierre Sabouret – Paris

Les résultats des grandes études constituent un moment fort au sein de chaque grand congrès international. L’ESC de Barcelone n’échappera pas à cette règle, avec des résultats qui pourraient changer nos pratiques et les recommandations dans les mois à venir.

En effet, malgré les bénéfices constatés avec le Clopidogrel versus l’Aspirine dans l’artériopathie des membres inférieurs (AOMI), et les données récentes de l‘étude EUCLID, le taux d’événements cardiovasculaires majeurs des patients atteints d’AOMI demeure très élevé, ce qui incite à trouver de nouvelles stratégies thérapeutiques.

L’étude COMPASS (Cardiovascular OutcoMes for People using Anticoagulation StrategieS) évalue donc l’effet d’un anticoagulant oral direct, le Rivaroxaban, en monothérapie ou en association avec l’aspirine, versus l’aspirine seule sur les événements cardiovasculaires de patients  coronariens et/ou artériopathes stables. Le Rivaroxaban a déjà montré des bénéfices ischémiques dans l’étude ATLAS-ACS en association avec une bithérapie antiagrégante plaquettaire (aspirine-clopidogrel), mais avec un surcroît d’événements hémorragiques, ayant incité les investigateurs de COMPASS à utiliser un seul antiagrégant plaquettaire avec le rivaroxaban.
Pour la situation fréquente de l’association d’un SCA et d’une fibrillation atriale (environ 10% des patients), les recommandations actuelles reposent principalement sur des avis d’experts, étayés par les résultats des études WOEST, et plus récemment PIONEER-AF.

Les données de l’étude REDUAL-PCI, évaluant le Dabigatran (aux doses de 110 ou 150 mg matin et soir) associés au Clopidogrel ou Ticagrelor versus une triple association chez les patients présentant un SCA et une FA, sont donc attendus impatiemment, pour mieux définir la stratégie optimale, encore difficile à déterminer chez ces patients fragiles, combinant souvent un risque thrombotique et un risque hémorragique élevés.

L’étude EMANATE compare chez des patients présentant une Fibrillation Atriale non valvulaire (FANV), et bénéficiant d’une cardioversion précoce, la stratégie Apixaban (aux doses de 2.5 et 5 mg matin et soir) versus la stratégie AVK sur un critère primaire combiné associant les événements ischémiques et hémorragiques majeures, ainsi que la mortalité totale. De nouveaux bénéfices sont attendus avec les AOD, après les résultats de la métaanalyse de RUFF et les données issues des registres.

L’étude REVEAL (Randomized EValuation of the Effects of Anacetrapib Through Lipid modification) évalue les bénéfices CV de l’anacetrapib chez des patients coronariens, cérébrovasculaires, ou arétriopathes, mais un résultat favorable constituerait une surprise de taille, compte-tenu des échecs précédents des molécules de même classe, malgré des propriétés pharmacologiques différentes.

L’étude EMPATHy (Helping Diabetes Patients to Overcome Barriers to Medication Adherence) va mesurer l’impact d’une stratégie visant à améliorer l’observance de patients diabétiques américains, de niveau socio-économique faible, problème crucial observé également en France.
La plupart de ces grandes études va faire l’objet d’une publication simultanée et d’analyses complémentaires, permettant une optimisation des stratégies actuelles.

Par le Pr Jacques Blacher – Paris

L’hypertension artérielle est le premier motif de consultation en cardiologie.
L’hypertension artérielle est la pathologie chronique la plus fréquente en France (et dans le monde).
L’hypertension artérielle est la première pathologie en termes de mortalité attribuable (+ de 10 millions de morts par an).

Ces éléments sont suffisants pour ne pas négliger l’hypertension artérielle dans la cuvée 2017 du congrès annuel de la Société Européenne de Cardiologie (ESC).
L’un des secrets du succès du congrès annuel de l’ESC est le savant mélange entre l’exposé de données récentes de la science, notamment d’essais thérapeutiques, et une formation médicale continue de qualité.

La cuvée 2017 ne déroge pas à la règle en matière d’hypertension artérielle ; en effet, plusieurs sessions présentent un intérêt tout particulier, à la fois en termes de pratique clinique quotidienne mais aussi en termes de données nouvelles :

  • On parlera bien entendu de dénervation artérielle rénale à Barcelone avec en particulier l’étude comparative SPYRAL ayant deux bras, un premier bras chez des patients non traités par des médicaments, un deuxième bras chez les hypertendus traités. Grâce à ces communications et à de nombreuses autres à ce congrès, la place à venir de la dénervation artérielle rénale dans l’hypertension artérielle sera précisée ;
  • On parlera bien entendu aussi de l’objectif tensionnel : après les résultats de l’étude SPRINT, quel devrait être l’objectif tensionnel optimal ? On verra, à la lumière des différentes communications, que cet objectif devrait probablement être individualisé en fonction de l’âge, des comorbidités de chaque patient, du bénéfice et du risque attendus à un objectif plus ambitieux ;
  • Le seuil d’initiation d’un traitement antihypertenseur fera lui aussi bien entendu débat, notamment à la lumière des résultats de l’étude HOPE-3, à partir de laquelle seront fournies quelques analyses complémentaires ;
  • Le contrôle de l’hypertension artérielle au niveau individuel et au niveau des populations aura aussi la faveur de ce congrès avec une discussion comparée de différents moyens pour mieux contrôler l’hypertension artérielle, que cela soit un travail sur l’observance des patients, un travail sur le dépistage, un travail sur la simplification des traitements avec la célèbre polypill de Salim Yusuf ; bref comment rendre mieux service à nos patients ;
  • L’étude des registres ne sera pas en reste avec en particulier une présentation d’une étude complémentaire de la relation entre la pression artérielle et le risque cardiovasculaire des patients coronariens inclus dans le registre CLARIFY. Gabriel Steg nous éclairera sur cette fameuse courbe en J ;
  • La formation médicale continue elle non plus ne sera pas en reste avec des présentations didactiques sur des situations quotidiennes en hypertension artérielle ; notamment, l’hypertension artérielle chez le patient coronarien, hypertension artérielle chez le patient qui altère sa fonction rénale, hypertension artérielle chez le très jeune, hypertension artérielle chez le très vieux, hypertension artérielle accélérée, hypertension artérielle de la grossesse, hypertension artérielle à la phase aigüe d’un accident vasculaire cérébral ou d’une dissection aortique ; bref toute une série de situations quotidiennes, ou moins quotidiennes, mais qui nécessitent des réflexions à la lumière de données récentes de la littérature pour rendre le meilleur service à nos patients ;
  • Les anti-inflammatoires continuent d’intéresser les hypertensiologues avec la présentation d’un essai thérapeutique comparant différents anti-inflammatoires sur le niveau de la pression artérielle, sujet quotidien pour les cliniciens. 

2017 promet donc d’être une grande cuvée en matière d’hypertension artérielle et nous verrons si ce programme alléchant tient ses promesses !

Par le Pr Christophe Leclercq – Rennes

Le congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC), premier congrès mondial de cardiologie, va, grâce à son excellent programme, permettre aux cardiologues du monde entier de s’informer sur les données récentes dans tous les domaines de la cardiologie.

S’il n’y aura pas cette année de nouvelles recommandations de l’ESC en rythmologie, il faudra attendre 2018 avec la publication des recommandations sur la prise en charge des syncopes, de nombreux essais cliniques vont être présentés en « hot line »… temps fort du congrès. Plusieurs essais sur la prise en charge de la FA… les « upstream » thérapies, l’ablation et les anticoagulants…

L’étude RACE 3 qui chez les patients avec une fibrillation atriale récente et une insuffisance cardiaque légère à modérée va évaluer le bénéfice d’une stratégie agressive de contrôle du rythme incluant les « upstream » thérapies comme les antialdostérones, les statines, le régime et les programmes de réadaptation cardiaque sur le maintien du rythme sinusal à 1 an.

L’étude CASTE-AF va comparer l’ablation de la fibrillation atriale par radiofréquence au traitement conventionnel chez les patients avec Fibrillation atriale paroxystique ou persistante et insuffisance cardiaque avec NYHA > 2 et FEVG < 35 % et déjà implanté avec un DAI DDD ou CRT avec télécardiologie. Le critère primaire est un critère combiné associant mortalité toutes causes ou insuffisance cardiaque nécessitant une hospitalisation non programmé.
Quid de l’impact de l’ablation de la FA sur la qualité de vie de vies ? la réponse par une étude suédoise.

Emanate évalue l’efficacité et la sécurité de l’apixaban chez des patients en fibrillation atriale bénéficiant d’une cardioversion. Le critère primaire est le critère combiné associant AVC, embolie systémique, hémorragies majeures et non majeures cliniquement significatives et mortalité totale.

L’étude REHEARSE-AF étudie l’impact de la détection de la fibrillation atriale par le système Kardia, un patch collé sur votre téléphone et qui vous donne une dérivation ECG en posant vos doigts dessus…

Une étude allemande s’est attachée à évaluer la fermeture de l’auricule gauche systématique lors d’une chirurgie cardiaque.

Enfin toujours des sessions passionnantes avec la mise au point sur l’ablation des TV, la stimulation et la défibrillation cardiaque, la mort subite…

Par le Dr Patrick Khanoyan – Marseille

Un an après la mise à jour des recommandations de l’ESC dans l’insuffisance cardiaque, cette édition se contentera de consolider les positions présentées en 2016. Il n’y aura pas de nouvelles études médicamenteuses présentées mais de nombreuses sessions sur les aspects pratiques des recommandations dans la prise en charge des insuffisants cardiaques chroniques. On trouvera également un focus sur la spécificité récente des insuffisants cardiaques intermédiaires (mid-range).

En ce qui concerne hotlines et Late breaking proposés,
J’aurai une attention particulière pour un concept qui me tient particulièrement à cœur qui est la rythmologie hemodynamique grâce à deux études RACE-3 et CASTLE-AF.

Dans la première RACE-3,  il s’agit d’une petite étude ouverte néerlandaise de 250 patients avec fibrillation atriale persistante récente et insuffisance cardiaque récente à qui on propose soit une stratégie agressive de contrôle du rythme avec adjonction de MRA, statines, diète, activité physique et rééducation versus une stratégie usuelle de contrôle de rythme. Un suivi de 12 mois sera présenté. Un suivi de cinq ans est prévu.

La seconde, CASTLE-AF a l’ambition d’évaluer l’ablation de la fibrillation atriale par radiofréquence chez des insuffisants cardiaques.
On se rappelle que la fibrillation atriale c’est 2,2 millions de patients aux États-Unis et 4,5 millions en Union européenne. C’est la plus commune des arythmies, c’est une cause majeure d’AVC, elle est associée avec un accroissement de la mortalité.
La fibrillation atriale est souvent associée à l’insuffisance cardiaque (insuffisant cardiaque chez 34 % des fibrillations atriales et ACFA chez 42 % des insuffisants cardiaques, sur les données de l’Euro Heart Survey). Chez l’IC, les drogues anti-arythmiques sont très limitées. L’ablation de la fibrillation a été associée à une amélioration de la fonction cardiaque, des symptômes, de l’exercice, de la qualité de vie.
CASTLE-AF est une étude multicentrique ouverte de 420 patients, NYHA ≥ 2, FE ≥ 35 % avec FA persistante ou paroxystique, traités par radio fréquence ou traitement conventionnel. Le critère primaire sera la morbi-mortalité et parmi les critères secondaires on retrouvera l‘AVC, l’hospitalisation, et la récurrence de FA après ablation. Le patient bénéficiant de télé monitoring à domicile par dispositif implantable. On peut craindre dans cette étude une limite technique si d’aventure l’ablation se limite à un isolement des veines pulmonaires.

À noter en « Late Breaking Science », un retour sur le rôle bénéfique des inhibiteurs des SGLT-2 (Sodium/Glucose coTransporteurs) dans le traitement du diabète de type 2 sur la réduction des décès et des hospitalisations par insuffisance cardiaque avec les « glifozines », via 2 études CVD-REAL et EMPAREG-Outcome, qu’il s’agisse de patients à haut risque cardio-vasculaire ou non. Évidemment cela nous laisse sur notre faim pour la France…

Enfin deux petites études sont à noter, l’étude SIOVAC qui teste l’intérêt du Sildenafil sur l’HTAP résiduelle des valvulopathies opérées. Puis l’étude EX-DHF qui évalue l’apport d’un entraînement physique 3 fois par semaine dans l’insuffisance cardiaque à fraction déjection préservée.

À bientôt pour le Whats Up du 27 août et bon congrès…

Les temps forts de l’ESC 2017

Avant-propos : Jacques Gauthier

Présentation : Maxime Guenoun

Discussion : François Diévart
Marc Ferrini

Durée : 15,36 mn

Avec le soutien institutionnel du laboratoire

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